Ein Satz, der bleibt

 Vor ein paar Jahren kam ein Spieler zu mir, der regelmäßig mit Rückenschmerzen zu tun hatte. Eigenübungen, gezieltes Krafttraining, Reduzierung des Trainingsvolumens… wir hatten alles ausprobiert. Dann war er eher durch Zufall bei einem anderen Therapeuten, der ihm gesagt hat „Ja kein Wunder, dass du immer diese Schmerzen hast. Dein Becken steht rechts viel weiter vorne, das ist total verdreht!“. Er hat ihn behandelt und wenige Tage später konnte der Spieler mit deutlich weniger Schmerz wieder am Training teilnehmen. Nach drei Wochen kam der Spieler wieder zu mir und sagte: „Kannst du nochmal einen Termin für mich bei dem dem Osteopathen machen? Ich merke, dass sich so langsam wieder alles verschiebt. Er hat gesagt, dass ich alle vier Wochen zu ihm kommen soll, damit wir das immer wieder richten können.“ Dieser Fall hat etwas in mir bewegt, weil ich gesehen habe, wie ein junger Sportler ein Narrativ angenommen hat, dass ihm kurzfristig gut geholfen hat, aber vermutlich langfristig begleiten wird. Danach habe ich mich das erste Mal intensiver mit Nocebos beschäftigt.

Nocebos in der Forschung

Was mir in der Recherche schnell klar geworden ist: Nocebos werden stark unterschätzt. Und das, obwohl sie stärkere negative Auswirkung haben, als Placebos positive. Placebos kennen wir alle: Positive Reaktion bei eigentlich wirkungsloser Substanz, also zum Beispiel Globuli. Und Nocebos sind der Gegenpart, bei dem durch Erwartung oder Ängste negative Reaktionen ausgelöst werden, wie Bauchschmerzen nachdem man den Beipackzettel von Ibuprofen gelesen hat.

In der Forschung werden Nocebos vor allem durch vermeintlich leistungsmindernde Supplements oder TENS-Strom untersucht. Da zeigen sich auch eindrückliche Ergebnisse darüber wie Erwartung und Konditionierung die Kraftfähigkeit und das Schmerzempfinden beeinflussen können. Für meine Vermutung, dass die beschriebenen Erklärungen solche Nocebo-Effekte auslösen können (oder auch nicht), habe ich allerdings nicht gefunden. Ich war aber nicht die erste, die sich darüber Gedanken gemacht hat, diskutiert wurde das nämlich durchaus. Mehrere Autoren (Cormack & Rossettini, 2023; Hohenschurz-Schmidt et al., 2022, Short et al., 2023) betonte, dass sich in biomedizinischen Bedrohungsnarrativen (wie dem Beispiel oben) potenzielle Nocebos verstecken könnten und diese vermieden werden sollten.

Biomedizinische Bedrohungsnarrative

Im biomedizinischen oder postural-strukturell-biomechanischem (PSB) Modell wird häufig eine einfach Ursache-Wirkungsbeziehung hergestellt. Es wird also eine Abweichung einer gedachten Norm identifiziert und diese für ein bestehendes Problem verantwortlich gemacht. Durch verschiedene Techniken korrigiert der Therapeut diesen Fehler, wodurch die Beschwerden dann reduziert werden. Dass dieses Modell seit dem 1970er Jahren eigentlich vom bio-psycho-sozialen Modell abgelöst wurde, hindert viele Ärzte und Therapeuten nicht daran, Diagnosen weiterhin auf rein struktureller Ebene zu erklären und zu behandeln.

Aus diversen Untersuchungen wissen wir, dass wir Asymmetrien nicht valide oder reliabel palpieren können; Beinlängendifferenzen die Norm und meistens unproblematisch sind; Gelenke ohne Trauma nicht subluxieren und auch durch Mobilisation nicht nachhaltig in ihrer Position verändert werden können. Aber die Erklärungsmodelle scheinen erstmal plausibel und da sie so stark verbreitet sind, hinterfragen unsere Patienten sie nicht.

Bedrohlich werden diese Narrative, wenn sie unterbewusst das Vertrauen in unseren Körper und unsere Fähigkeiten beeinflussen. Wenn wir weniger Heben, weil unsere Wirbelsäule fragil ist. Wenn wir nicht in die Hocke gehen, weil die Knie nicht über die Zehenspitzen dürfen… you name it. Das Verhalten kann langfristig nicht nur zu einer geringeren Belastbarkeit sondern auch zu einer Kinesiophobie oder einem Angst-Vermeidungs-Verhalten führen. Von dem Abhängigkeitsverhältnis zum Therapeuten, der das Becken alle vier Wochen wieder „richtig hinstellen“ muss, fange ich jetzt gar nicht an. Da gehen Zeit, Nerven und Geld drauf. Alles kostbare Ressourcen.

Nocebos in der aktiven Therapie

 Wer sich jetzt entspannt zurücklehnt, weil er fast nur auf der Trainingsfläche arbeitet (so wie ich damals) sollte jetzt nochmal aufpassen. Auch beim Anleiten von Übungen sollten wir darauf achten, wie wir sie erklären. Wenn wir eine Bauchmuskelübung anleiten, da wir die Ursache der Rückenschmerzen in einer schwachen Bauchmuskulatur sehen, argumentieren wir in den gleichen biomedizinischen Bedrohungsnarrativen. Tatsächlich konnte die reine Erwartungshaltung an eine Übung den Effekt komplett verändern. Vaegter et al. haben 2020 ein Experiment durchgeführt in dem sie isometrisches Quadrizepstraining angeleitet haben, das zuvor schmerzreduzierende Effekte gezeigt hat. Probanden, die zuvor über diesen schmerzlindernden Effekt informiert wurde, hatten einen etwas größeren Effekt als die Kontrollgruppe, die keine zusätzlichen Informationen erhielt. Probanden, die gesagt bekamen, dass diese Übung zu mehr Schmerzen führen würde, zeigten nach dem Training eine verstärkte Schmerzantwort. Der reine Trainingseffekt wurde also nicht abgeschwächt, sondern umgekehrt… und das nur durch eine negative Information zu der Übung. Und dieser Effekt war, anders als bei den positiven Informationen, nicht nur auf den trainierten Quadrizeps, sondern auch bei dem nicht angesprochenen Trapez-Muskel messbar. Negative Informationen wirkten also nicht nur stärker, sondern auch global.

Fazit

Techniken zur kurzfristigen Symptomlinderung haben ihren Platz. Aber sie haben eben auch ihre Grenzen. Entscheidend ist nicht die Technik, die ihr wählt, sondern die Erwartung, die ihr damit baut. Im Umgang mit Patienten und Sportlern solltet ihr euch immer bewusst sein, wie eure Erklärungen beim Patienten ankommen und was sie auslösen. Gerade dann, wenn die Erklärungsmodelle wissenschaftlich überholt sind, wie die Beckenverwringung, solltet ihr potenziellen Schaden und Nutzen gegeneinander abwägen. Kommuniziert positiv und realistisch und baut euch keine Therapeutenabhängigkeiten auf, um Quick fixes als Dauerlösung zu verkaufen. Bis zum nächsten Mal!

Dieser Artikel wurde von Larissa Kovarik verfasst. Lasst uns gerne ein Feedback da. Der nächste Artikel kommt von Tom Frankenstein, seid gespannt! Und vergesst nicht unseren Newsletter zu abonnieren.. falls ihr das mit dem Titel-Award auch so seht, wie wir. 🙂