Training ist König. Aktiv vor passiv. Krafttraining lindert Schmerzen besser als Manuelle Therapie. So weit, so bekannt. Aber warum funktioniert Training eigentlich? Die meisten Therapeuten würden antworten: „Weil wir die Belastbarkeit des Körpers erhöhen.“ Klingt logisch. Ist aber nur die halbe Wahrheit – und manchmal sogar die falsche Hälfte (sagt man das so? :D). Denn was, wenn die biomechanische Erklärung, die wir unseren Patienten servieren, gar nicht der entscheidende Mechanismus ist? Was, wenn wir Training völlig falsch verstehen? Zeit für ein Rethink.

Die Evidenz kennen wir alle – aber verstehen wir sie?

Die Datenlage ist eindeutig: Aktives Training schlägt passive Therapien bei chronischen Schmerzen. Europäische Leitlinien empfehlen körperliche Übungen und Krafttraining bei unspezifischen Rückenschmerzen. Krafttraining senkt Schmerzintensität und verbessert Funktion – das wissen wir (Airaksinen et al., 2006, Jackson et al., 2011; Geneen et al., 2017; Cortell-Tormo et al., 2018, Owen et al., 2020).

Aber hier kommt der Plot Twist: Die Art des Trainings scheint zweitrangig. Kraft, Stabilität, Pilates, Yoga, Aqua-Training – alles lindert Schmerzen. Keine Trainingsform ist klar überlegen. Selbst aerobe Übungen mit geringer mechanischer Belastung zeigen ähnliche Effekte wie intensives Krafttraining (Wewege et al., 2018).

Moment mal. Wenn ALLES funktioniert – warum erzählen wir dann unseren Patienten, dass sie GENAU DIESE spezifische Übung brauchen, um GENAU DIESE Struktur zu stabilisieren?

Das Märchen von der biomechanischen Reparatur

„Ihre Rumpfmuskulatur ist zu schwach. Deshalb haben Sie Rückenschmerzen. Wir müssen die tiefen Stabilisatoren kräftigen.“ Dieser Satz wurde millionenfach in Behandlungsräumen gesagt. Das Problem: Er ist biomechanisch nicht haltbar.

Schau dir diese Beispiele an:

Beispiel 1: X-Beine und Knieschmerzen
Patienten wird erklärt: X-Beine verursachen deine Knieschmerzen. Gluteus-Medius-Training korrigiert den Valgus. Die Realität? Das Training lindert tatsächlich die Symptome des patellofemoralen Schmerzsyndroms – aber der Valguswinkel bleibt unverändert (Rabelo & Lucareli, 2018; Wilczyński et al., 2022). Die kinematische „Auffälligkeit“ war also nie das Problem.

Beispiel 2: Skapulakinematik und Schulterschmerz
Eine Studie untersuchte 25 Teilnehmer mit subacromialem Schulterschmerz. Nach 8 Wochen kinematikfokussiertem Training: Schmerzen gelindert, Funktion verbessert – aber null Veränderung in der Skapulakinematik (Jafarian Tangrood et al., 2022).

Die Botschaft ist klar: Die Lösung ist nicht immer gleichbedeutend mit der angenommenen Ursache. Training funktioniert – aber oft nicht aus den Gründen, die wir denken.

Jenseits der Biomechanik: Was wirklich passiert

Hier wird’s spannend. Die schmerzlindernden Effekte von Training lassen sich nicht allein durch gesteigerte Belastbarkeit des Gewebes erklären. Stattdessen wirken drei zentrale Mechanismen (Jiang et al., 2023):

1. Aktivierung des absteigenden schmerzhemmenden Systems
   Training aktiviert die Schmerzhemmung im Hirnstamm und führt zur Ausschüttung endogener Opioide wie Beta-Endorphine (Sluka et al., 2018; Song et al., 2022). Körperlich aktive Menschen haben eine höhere Aktivität dieses Systems als inaktive (Naugle et al., 2017).
2. Aktivierung des Endocannabinoid-Systems
   Krafttraining setzt körpereigene cannabisähnliche Substanzen frei. Deren Konzentration korreliert direkt mit der Erhöhung der Schmerztoleranz (Koltyn et al., 2014).
3. Anti-inflammatorische Wirkung
   Training senkt pro-inflammatorische Zytokine wie Interleukin-6, TNF-α und C-reaktives Protein (Calle & Fernandez, 2010; Macêdo Santiago et al., 2018; Zheng et al., 2024). Diese Marker treiben zentrale Sensibilisierung und Schmerzchronifizierung (Fang et al., 2023).

Das Faszinierendste? Training von peripheren, nicht-schmerzhaften Körperregionen kann Schmerzen in primär betroffenen Arealen genauso stark – manchmal sogar stärker – lindern als direktes Training der schmerzhaften Zone (Vincent et al., 2014; Atalay et al., 2017).

Mechanik und Kognition: Das untrennbare Duo

Hier kommen wir zum Kern – und zum wichtigsten Punkt dieses Artikels.

Training ist niemals nur Mechanik. Training ist immer auch Lernen. Lernen zu vertrauen. Lernen, Sicherheit zu gewinnen in Strukturen und Bewegungen, denen man vorher nicht vertraut hat. Lernen, Schutz aufzuheben und durch Ausführung Sicherheit zurückzugewinnen. Man kann Training nicht in „Mechanik“ und „Kognition“ unterteilen. Die Kognition ist immer Teil des Prozesses – ob wir das wollen oder nicht, ob wir darüber sprechen oder nicht.

Nehmen wir ein klassisches Beispiel: Nach einem Kreuzbandriss gilt ein Limb Symmetry Index (LSI) unter 0,8 – also ein Kraftunterschied von mehr als 20 Prozent zwischen den Beinen – als Risikofaktor für ein Rezidiv. Die übliche Interpretation: „Dir fehlt Kraft, deshalb ist das Risiko höher.“ Aber ist das wirklich nur Kraft? Nein. Wenn dir 20 Prozent Kraft fehlen, fehlen dir auch 20 Prozent Vertrauen. 20 Prozent Sicherheit. 20 Prozent weniger Bereitschaft, das Bein voll zu belasten.

Und auch andersherum: Wenn wir dem Patienten dann zeigen, dass sein LSI über 0,9 liegt – also weniger als 10 Prozent Kraftdefizit – und er danach kein Rezidiv erleidet, liegt das nicht nur an den zusätzlichen Muskelkraft. Es liegt auch an dem geringeren Schutzverhalten. Weniger Misstrauen. Mehr Mut.

Kognition und Mechanik sind nicht zu trennen!

Das zeigen auch Programme wie Graded Activity oder Graded Exposure. Hier steht Training im Fokus – aber kein Training des Gewebes. Kein Fokus auf strukturelle Veränderung. Kein Narrativ von „stärkeren Muskeln für mehr LWS-Stabilität“ oder „exzentrisches Training für Zellneubildung in der Achillessehne“. Trotzdem: Diese Programme lindern Schmerzen. Effektiv. Nachhaltig.

Warum? Sie trainieren doch gar nicht das Gewebe? Oder die mechanische Belastbarkeit? Sie trainieren das Nervensystem. Sie trainieren Vertrauen. Sie trainieren Sicherheit.

Graded Activity und Graded Exposure: Training ohne Gewebeumbau

Graded Activity (GA) bedeutet stufenweise Aktivität und basiert auf operanter Konditionierung und kognitiver Verhaltenstherapie, entwickelt von Fordyce in den 1970ern. Die Idee: Chronische Schmerzen führen zu Vermeidung, Dekonditionierung und einem Teufelskreis aus Schmerz und Schonung (Vlaeyen & Linton, 2000). GA leitet Patienten schrittweise zu erhöhter Aktivität an – unabhängig von den Schmerzen. Studien zeigen Verbesserungen bei Schmerz, Funktion, Angst und Depressivität (Macedo et al., 2010; Kuss et al., 2016; Magalhães et al., 2018).

Graded Exposure (GE) geht einen Schritt weiter und adressiert direkt die Angst. Basierend auf dem Angst-Vermeidungs-Modell zielt GE darauf ab, Kinesiophobie zu reduzieren (Leeuw et al., 2007). Ziel: Angst vor Bewegung reduzieren, positive Erfahrungen ermöglichen (de Jong et al., 2005). Besonders wirksam bei chronischen Rückenschmerzen und CRPS (Leeuw et al., 2008; den Hollander et al., 2016).

Der Unterschied? GA fokussiert auf Verhaltensänderung und Aktivitätssteigerung. GE fokussiert auf Angstreduktion durch Konfrontation. Beide setzen nicht auf Gewebeumbau. Beide funktionieren trotzdem.

Das Dilemma: Wenn Trainingslehre zum Hindernis wird

Hier erleben wir in der Schmerztherapie einen massiven Reibungspunkt: Zwei Welten prallen aufeinander.

Auf der einen Seite steht klassische Trainingslehre. Intensität, progressive Overload, SAID-Prinzip (Specific Adaptation to Imposed Demands). Viele von uns haben diese Regeln verinnerlicht – oft verstärkt durch eigenes Krafttraining mit dem Ziel morphologischer Anpassung: dickerer Bizeps, stärkere Schulterkapsel, stabilere Wirbelsäule (auch wenn ich nicht danach aussehe: ich habe auch diese Ziele. ^^)

Das Problem: Diese Regeln passen nicht 1:1 auf Schmerzpatienten.

Denn gleichzeitig propagieren wir, dass Schmerzpatienten kein Gewebeproblem haben. Wir sagen: „Deine Schmerzen kommen nicht von kaputten Strukturen.“ Aber sobald es ans Training geht, heißt es plötzlich: „Der Reiz muss intensiv genug sein, damit wir Gewebe verändern können.“

Merkst du den Widerspruch?

Klassische Fehler beim Übertrag von Trainingslehre auf Schmerzpatienten:

• Das Ziel hohe Lasten zu bewegen
• Bis zur Erschöpfung trainieren
• Starres 3×12-Schema
• Uneingeschränkt über den Schmerz hinaus arbeiten
• Patienten zu Übungen zwingen, hinter denen sie nicht stehen
• Nur den schmerzhaften Bereich trainieren, „weil der muss kräftiger werden“

Was stattdessen funktioniert:

• Bei Hyperalgesie: Beginn mit Training nicht-schmerzhafter Areale
• Gewissen Schmerzanstieg während/nach Training erlauben
• Tempo für Anpassungen ist langsamer – Geduld!
• Fokus nicht auf strukturelle Belastbarkeit, sondern auf Desensibilisierung
• Statt 3×12 auch mal 2×4 – weniger Volumen, mehr Qualität und Vertrauen
• Krafttraining ja – das Ziel „kräftiger werden“ nein

Adam Meakins sagt: „You can’t go wrong getting strong.“ Stimmt – für viele Kontexte. Aber bei chronischen Schmerzpatienten ist „strong werden“ nicht das primäre Ziel. Das Ziel ist Vertrauensaufbau und Desensibilisierung. Und die damit einhergehende Schmerzlinderung führt auch zu mehr Kraft und Belastbarkeit. Aber sie ist die Folge, nicht der Grund für die Schmerzlinderung.

Was im Gehirn passiert

Training beeinflusst Hirnaktivität auf faszinierende Weise. Bei chronischen Schmerzpatienten ist das Belohnungszentrum gestört – Training normalisiert dessen Aktivität über Dopamin-Freisetzung. Gleichzeitig reduziert Training die Aktivität glutamaterger Neurone im Hippocampus, die zur Amygdala projizieren und für Angst- und Vermeidungskodierung zuständig sind (Kami et al., 2022).

Erste Studien deuten auch auf kortikale Reorganisation durch Krafttraining hin – ein möglicher Mechanismus der Schmerzlinderung (de Zoete et al., 2023; Zou & Hao, 2024).

Training verändert also nicht primär das Gewebe. Training verändert das Nervensystem.

Psychosoziale Effekte von Training

Krafttraining beeinflusst auch kognitive und psychosoziale Faktoren positiv. Studien zeigen Reduktion von Katastrophisierungsgedanken und Erhöhung der Selbstwirksamkeit bei chronischen Schmerzpatienten (Smeets et al., 2006; Vincent et al., 2014; Shinohara et al., 2022; Gilanyi et al., 2023).

Diese Verbesserung psychologischer Yellow Flags wird als wichtiger Faktor für langfristige Schmerzlinderung diskutiert – nicht als Nebenwirkung, sondern als Mechanismus.

Fazit: Training neu denken

Training funktioniert. Das steht außer Frage. Aber Training funktioniert nicht primär, weil wir Gewebe reparieren, Strukturen stabilisieren oder Biomechanik optimieren.

Training funktioniert, weil es:

• Das Nervensystem desensibilisiert
• Vertrauen aufbaut
• Angst reduziert
• Zentrale Schmerzhemmung aktiviert
• Anti-inflammatorisch wirkt
• Selbstwirksamkeit stärkt

Die biomechanische Erklärung ist bequem. Sie ist einfach zu verkaufen. Aber sie ist oft die falsche Erklärung – oder zumindest nicht die wichtigste. Wenn wir Training in der Schmerztherapie wirklich verstehen wollen, müssen wir aufhören, in Kategorien wie „Mechanik“ und „Kognition“ zu denken. Beides ist untrennbar. Training ist immer beides. Gleichzeitig. Ab heute: Weniger Fokus auf Gewebeumbau, mehr Fokus auf Desensibilisierung. Weniger „Du musst kräftiger werden“, mehr „Du darfst wieder vertrauen.“ Weniger klassische Trainingslehre, mehr individualisierte Schmerztherapie. Rethink Training. Es geht nicht darum, was du trainierst. Es geht darum, wie – und warum.

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Der nächste Artikel erscheint in 4 Wochen. Das Thema weiß ich noch nicht – mal schauen, wohin mich meine Gedanken und Finger führen.

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