„Der Kontext entscheidet.“ Jeder spricht davon, doch was heißt dieser Satz genau? „Diese Übung ist schlecht für den Rücken.“ oder „Krafttraining ist die beste Therapie.“ Sind Sätze, die in Physiopraxen oder Gym nicht selten fallen. Wir lieben klare Urteile. Gut oder schlecht. Wirksam oder unwirksam. Aber was, wenn nicht die Handlung selbst zählt, sondern eher der Kontext, in dem sie stattfindet? Zeit für eine unbequeme Wahrheit: Der Kontext entscheidet. Immer.

Handlungen haben keine intrinsische Bedeutung

Ich sitze gerade hier und tippe auf meiner Tastatur. Finger bewegen sich. Buchstaben erscheinen. Eine simple Handlung. Aber welchen Wert hat diese Handlung? Das kommt darauf an. Ich könnte einen Blogartikel schreiben, um deutschsprachigen Therapeuten neue Denkansätze zu geben, Evidenz zugänglich zu machen und die Behandlungsqualität zu verbessern. In diesem Kontext (auf EDUPAIN, mit dem Ziel Wissen zu vermitteln und eine Gemeinschaft aufzubauen) erscheint meine Handlung verdammt nützlich. (oder? :D)

Aber die identische Handlung könnte auch anders aussehen: Ich könnte einen Blogartikel schreiben, um Kollegen bloßzustellen, die nach „alten Methoden“ arbeiten. Gleiche Bewegung. Gleiche Tastatur. Komplett anderer Kontext. Komplett anderer Effekt.

Also: die Handlung selbst ist neutral. Erst das Motiv und der Kontext geben ihr Bedeutung.

Das kontextfreie Denken in der Physiotherapie

Wir erleben in der therapeutischen Landschaft ein massives Schwarz-Weiß-Denken:

• „Diese Übung ist schlecht.“
• „Diese Therapie ist gut.“
• „Das ist nur Placebo.“
• „Das ist ein Nocebo.“

Aber Übungen, Therapien oder Interventionen sind per se nie gut oder schlecht. Genauso wenig wie das Tippen auf meiner Tastatur gut oder schlecht ist. Es kommt immer darauf an: In welchem Kontext findet die Handlung statt? Mit welchem Ziel? Mit welcher Erklärung? Mit welchem Narrativ? Darüber wird in meinen Augen viel zu selten gesprochen. Wir beschäftigen und viel lieber mit dem Üben dem richtigen Winkel und dem korrekten Druck bei der manuellen Technik oder der besten Aufführung einer Übung währen der Anleitung. Aber viel zu wenig mit dem „Drumherum.“

Wenn Übungen schädlich werden..

Ich persönlich habe einen starken Bias für Training und Bewegungstherapie. Ich liebe es, wenn jemand sagt, dass Übungen Bestandteil des Therapieplans sind. Doch ich muss mich selbst manchmal bremsen, um nicht blind in Euphorie zu verfallen. Nur weil jemand Übungen verschreibt, heißt es nicht, dass das eine super Therapie ist. Denn es kommt darauf an, wofür die Übung verschrieben wurde. Nicht welche Übung verschrieben wurde. Nochmal: Es kommt darauf, WOFÜR sie verschrieben wurde. Also das Motiv. Das Ziel entscheidet, wie die Übung wirkt. Nehmen wir zwei klassische Beispiele:

Beispiel 1: Rumpfstabilität gegen das Hohlkreuz. Ein Patient macht Übungen zur Rumpfstabilisation. An sich: eine sinnvolle Handlung. Krafttraining funktioniert, das wissen wir. Aber jetzt kommt der Kontext ins Spiel. Der Therapeut sagt: „Du musst diese Übungen machen, um den Druck aus deinen Bandscheiben rauszunehmen. Dein Hohlkreuz ist das Problem.“

Plötzlich ist aus einer neutralen Übung ein potenzielles Nocebo geworden. Nicht weil die Übung schlecht wäre, sondern weil das Narrativ ein fragiles Körperbild zeichnet. Der Patient lernt: Mein Körper ist in Gefahr. Meine Haltung ist falsch. Ich muss mich korrigieren, sonst droht Schaden.

Beispiel 2: Fußgewölbe-Training gegen X-Beine. Fußmuskulatur kräftigen? Klar, warum nicht. Aber wenn das Ziel ist, „die X-Beine zu korrigieren, damit die Knie nicht kaputt gehen“, wird aus Training eine Mission der Angstvermeidung. Der Kontext macht die Übung nocebisch. Nicht die Übung selbst.

Die Übungen sind nicht das Problem. Das „Um zu“ ist das Problem.

Training ist eine gute Handlung. Aber unter bestimmten Umständen kann Training nocebisch wirken – nicht physisch schädlich, sondern schädlich in Bezug auf die Überzeugung, die wir damit kreieren.

Also: Keine Übung ist per se schlecht. Aber das Narrativ, mit dem wir sie verpacken, das kann schädlich sein. Das Gleiche gilt für Manuelle Therapie oder Massage: Massage selbst ist nicht schädlich bei chronischen Schmerzen. Wenn man aber während der Massage sagt, dass die Verklebungen in der thorakolumbalen Faszie schuld an den Schmerzen sind – dann ist das verdammt schädlich! Denn Worte formen Überzeugungen. Und schlechte oder falsche Überzeugungen können eine Barriere für Heilung darstellen. Egal ob während des Training oder während der Massage.

Placebos gibt es nicht – nur Placeboeffekte

Das gleiche Prinzip gilt für Placebo. Auch hier entscheidet der Kontext. Es gibt keine Placebos. Es gibt nur Placeboeffekte. Wenn jemand sagt: „Manuelle Therapie? Das ist doch nur Placebo“, stimmt diese Aussage nicht. Denn Therapien können nicht „ein Placebo“ oder „kein Placebo“ sein. Wäre dem so, müsste diese Therapie immer nur wie ein Placebo wirken – und niemals wie ein Nocebo. Aber genau das passiert.

Wenn ich während der manuellen Therapie sage: „Dein Becken ist total schief, lass das Joggen erst mal sein“, kann dieselbe Handlung (also manuelle Therapie) plötzlich nocebisch wirken. Nicht weil die Technik sich geändert hat. Sondern weil sich der Kontext geändert hat.

Der Kontext – das kann die Ansprache sein, die Art, wie wir reden, die Atmosphäre im Raum, die Helligkeit, die Musik, die Erwartungshaltung. All das formt den Placeboeffekt. Nicht die Handlung allein. Deshalb sollten wir nicht von Placebos sprechen, sondern von Placeboeffekten. Weil eben nicht die Handlung per se einen Einfluss hat. Sondern die Handlung in dem jeweiligen Kontext!

Schmerz ist kontextabhängig – nicht absolut

Und auch bei Schmerz entscheidet der Kontext darüber, wie bedrohlich eine Beschwerde wahrgenommen wird, wie stark sie das Leben beeinträchtigt, wie viel Aufmerksamkeit sie erhält. Zwei Patienten. Identische Diagnose. Identisches Beschwerdebild. MRT-Befunde sehen ähnlich aus. Aber der eine ist kaum eingeschränkt, der andere komplett außer Gefecht gesetzt. Warum? Ist der eine einfach „sensibler“? Nein. Der Kontext ist ein anderer.

Patient A: 35 Jahre, selbstständig, zwei kleine Kinder, kein soziales Sicherheitsnetz, existenzielle Ängste bei Arbeitsausfall, vorherige negative Erfahrungen mit Rückenschmerzen, Arzt hat gesagt: „Sie haben einen Bandscheibenvorfall, seien Sie vorsichtig.“

Patient B: 35 Jahre, angestellt, sicherer Job, gutes soziales Umfeld, sportlich aktiv, vorherige positive Erfahrung mit Rückenschmerzen („War nach zwei Wochen wieder weg“), Arzt hat gesagt: „Rückenschmerzen sind normal, bleiben Sie aktiv.“

Gleiche Pathologie. Unterschiedlicher Kontext. Unterschiedliche Realität.

Der Kontext entscheidet über:

• Die Bedrohungswahrnehmung
• Die Aufmerksamkeit für den Schmerz
• Das Coping
• Die Prognose
• Den Verlauf

Weitere Beispiele, wo Kontext Schmerz und Einschränkung formt:

• Gleicher Stimulus, anderer Kontext: Ein Nadelstich beim Arzt vs. ein Nadelstich bei einem Angriff. Identischer sensorischer Input -> radikal unterschiedliche Schmerzwahrnehmung.
• Gleiche Verletzung, anderer Kontext: Ein Soldat im Kampf bemerkt eine Schusswunde erst Stunden später. Ein Sportler im Flow spürt den verstauchten Knöchel nicht. Ein Kind auf dem Spielplatz weint bei der kleinsten Schramme, aber zu Hause bei der gleichen Schramme nicht. Warum? Der Kontext aktiviert unterschiedliche Schutzsysteme.
• Gleiche Diagnose, anderer Kontext: Eine Patientin erhält die Diagnose „Bandscheibenvorfall“ in einem MRT-Befund mit Begriffen wie „Degeneration“, „Protrusion“, „Verschleiß“. Sie ist überzeugt, dass ihre Wirbelsäule fragil ist. Eine andere Patientin bekommt denselben Befund, aber ihr Therapeut erklärt, dass Bandscheibenvorfälle häufig sind, oft asymptomatisch und dass angepasste Bewegung der beste Weg ist. Gleicher Befund. Anderer Kontext. Andere Prognose.

Das zeigt: Schmerz ist nie nur ein Signal aus dem Gewebe. Schmerz ist immer auch Interpretation. Und diese Interpretation wird vom Kontext geformt.

Was das für die Praxis bedeutet:

Wenn wir einmal verstanden haben, dass der Kontext entscheidet, ändert sich alles. Das bedeutet nicht, dass die Handlung (die Übung, die Therapie, der Schmerz selbst) unwichtig ist. Ganz und gar nicht. Aber sie ist nie isoliert zu betrachten. Sie ist immer eingebettet in einen Kontext. Und dieser Kontext entscheidet über Erfolg oder Misserfolg, über Heilung oder Chronifizierung, über Placebo oder Nocebo.

Unsere Bewertung, unsere Analyse, unser Urteil sollte immer die Handlung im jeweiligen Kontext bewerten.

Fragen, die wir uns stellen sollten:

• Warum agiert der Patient so?
• Warum war die Therapie nicht erfolgreich?  Lag es an der Technik oder am Kontext?
• Warum war sie erfolgreich? Wegen der Intervention oder wegen des Narrativs drumherum?
• Welches Körperbild kreiere ich mit meinen Worten?
• Welche Erwartung erzeuge ich?
• Welchen emotionalen Kontext schaffe ich im Behandlungsraum?

Praktische Konsequenzen:

1. In der Befundung: Nicht nur fragen „Was tut weh?“, sondern „Was bedeutet dieser Schmerz für dich? Was befürchtest du? Wie beeinflusst er dein Leben?“
2. In der Aufklärung: Nicht nur erklären, was anatomisch los ist, sondern beruhigen, Sicherheit vermitteln, positive Erwartungen aufbauen.
3. In der Übungsauswahl: Nicht nur die biomechanisch „richtige“ Übung wählen, sondern die Übung, hinter der der Patient stehen kann. Die Übung, die Vertrauen schafft.
4. In der Sprache: Vorsicht bei Formulierungen wie „korrigieren“, „schützen“, „vermeiden“, „falsche Haltung“. Diese Worte formen Kontexte – und damit Realitäten.
5. Im therapeutischen Setting: Raumgestaltung, Atmosphäre, deine eigene Haltung. All das ist Kontext. Und all das wirkt.

Der Übertrag ins Leben

Dieses Prinzip gilt nicht nur in der Therapie. Es gilt überall.

• Ein Streit mit dem Partner: War es wirklich das, was gesagt wurde? Oder war es der Kontext – der Tonfall, der Zeitpunkt, die Vorgeschichte?
• Eine Kritik vom Chef: Fühlt sich vernichtend an. Oder konstruktiv. Der Inhalt kann identisch sein. Der Kontext entscheidet.
• Ein Kompliment: Kann aufbauen oder herablassend wirken. Nicht die Worte allein zählen. Sondern wie, wann, warum sie gesagt werden.

Wer den Kontext versteht, versteht Menschen besser. Versteht Schmerz besser. Versteht Therapie besser. Beachte den Kontext – aber ignoriere nicht die Handlung.

Eine wichtige Klarstellung zum Schluss: Der Kontext ist ein ZUsatz, kein ERrsatz. Es geht nicht darum, die Handlung (die Übung, die Therapie, den Stimulus) zu ignorieren. Es geht darum, sie nie isoliert zu betrachten. Kontext ohne Substanz ist leer. Substanz ohne Kontext ist blind. Wir brauchen beides. Ein gutes Training in einem schlechten Kontext kann schaden. Ein schlechtes Training in einem guten Kontext kann trotzdem helfen. Das beste Szenario? Ein gutes Training in einem guten Kontext.

Fazit: In Absoluten zu denken bremst dich aus.

• Keine Übung ist per se gut oder schlecht – der Kontext entscheidet.
• Keine Therapie ist per se Placebo oder wirksam – der Kontext entscheidet.
• Kein Schmerz ist absolut – der Kontext formt die Wahrnehmung.
• Keine Aussage ist neutral – der Kontext gibt ihr Bedeutung.

Rethink Kontext. Es geht nicht nur darum, was du tust. Sondern wie, warum und in welchem Rahmen du es tust.

Wenn dir dieser Artikel neue Denkansätze gegeben hat, teile ihn. Diskutiere ihn. Hinterfrage ihn. Denn auch dieser Text steht in einem Kontext – und du entscheidest, welche Bedeutung er für dich hat. Der nächste Artikel erscheint schon in einer Woche. Bin aktuell in Schreiblaune. Welches Thema? Mal schauen, wohin mich meine Gedanken führen. Vergiss nicht, dich für den Newsletter anzumelden, um nichts zu verpassen. 👇🏼