Die Untersuchung als Detektivspiel.. mit falschem Täter

Jemand kommt mit Nackenschmerzen. Du schaust ihn an. Der Kopf ist leicht nach vorne verlagert. Die Verbindung ist sofort da: Aha. Das ist es. Anteroposition des Kopfes. Behandlungsplan steht.

Jemand anderes kommt mit Knieschmerzen. Du beobachtest seinen Gang, bittest ihn, eine Kniebeuge zu machen. Das Knie weicht nach innen. Knievalgus. Aha. Da haben wir’s.

Wieder jemand anderes, diesmal Rückenschmerzen. Du legst ihn hin, schaust auf die Beckenknochen. Links höher als rechts. Beckenschiefstand. Natürlich.

Die Hypothesen klingen schlüssig. Das Problem ist: Sie stimmen wahrscheinlich nicht.

Was die Zahlen sagen

Fangen wir mit dem Becken an: 90 % aller Menschen haben eine Beinlängendifferenz (Knutson et al., 2005). Nicht 10 %. Nicht 30 %. Neunzig Prozent. Beckenschiefstände und Asymmetrien in der Beckenhöhe sind also nicht die Ausnahme. Sie sind die Regel. Und trotzdem werden sie täglich als Erklärung für Schmerzen herangezogen, obwohl sie bei schmerzfreien Menschen genauso häufig vorkommen wie bei Menschen mit Schmerzen.

Noch interessanter wird es, wenn man sich anschaut, wie diese Befunde überhaupt erhoben werden. In wissenschaftlichen Studien arbeitet man mit Kamerasystemen, Markern, Sensoren. In der Praxis? Schaut man hin. Tastet ab. Schätzt. Die anatomischen Landmarken, an denen sich Therapeuten orientieren – SIAS, SIPS, Crista iliaca – variieren von Mensch zu Mensch schon allein morphologisch (Herrington, 2011). Sprich: Die Knochen selbst sind unterschiedlich geformt, sitzen unterschiedlich. Was wie ein Beckenschiefstand aussieht, ist manchmal einfach die Anatomie des Menschen vor dir.

(Ich sage das nicht, um die klinische Untersuchung zu entwerten. Ich sage es, weil wir ehrlich sein müssen darüber, was wir wirklich messen. Und was wir uns einbilden zu messen.)

Das Knie, das angeblich falsch läuft

Wechseln wir zu den Knien. 85 % angehender Physiotherapeuten schreiben einem Knievalgus beim Laufen ein höheres Verletzungs- und Schmerzrisiko zu als einer neutralen Beinachse. Das klingt plausibel. Ist aber laut aktueller Evidenz schlicht falsch.

Knievalgen kommen bei Menschen ohne Schmerzen genauso häufig vor wie bei Menschen mit Schmerzen (Rees et al., 2019). Die Schmerzintensität bei Kniepatienten korreliert nicht mit dem Ausmaß des Valgus. Und jetzt wird es wirklich interessant.. auch für Kreuzbandrupturen gilt das mittlerweile: Ein ausgeprägter Knievalgus ist kein nachgewiesener Risikofaktor, obwohl das jahrelang als gesichert galt (Cronström et al., 2020).

Eine prospektive Studie begleitete 240 Marinesoldaten über ein Jahr. Vorher wurden sie biomechanisch durchleuchtet: tiefe Kniebeuge, einbeinige Kniebeuge, Sprungtest, Bewegungsanalyse. Einstufung in Risikogruppen von hoch bis gering. Und dann? Kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Risikoeinstufung und tatsächlichen Schmerzen oder Verletzungen in den nächsten zwölf Monaten (Bunn et al., 2021). Die aufwendige Analyse hat.. nichts vorhergesagt. Upsi.

Zurück zur Haltung

Ähnliches gilt für die Anteroposition des Kopfes. Eine Metaanalyse aus 15 Studien: kein relevanter Zusammenhang mit Nackenschmerzen. Bei asymptomatischen Menschen ist diese Haltung genauso verbreitet wie bei Schmerzpatienten (Mahmoud et al., 2019). Was mit Haltungsauffälligkeiten korrelierte? Depressive Verstimmungen. Körperliche Proportionen. Nicht Schmerz. Und selbst wenn man die Haltung objektiv messen wollte: sie verändert sich bei derselben Person über den Tag so stark, dass sie kaum reproduzierbar ist. Was du morgens um 9 Uhr misst, sieht um 15 Uhr anders aus. Haltung ist kein stabiler Befund. Sie ist ein Schnappschuss, dem wir zu viel Bedeutung beimessen.

Eine prospektive Studie versuchte, über klassische PSB-Faktoren (Haltung, Beckenstatik, Wirbelsäulenbeweglichkeit) zukünftige Schmerzen vorherzusagen (Van Nieuwenhuyse et al., 2009). Ergebnis: kein Zusammenhang. Diese Faktoren sagten weder Schmerzentstehung noch Schmerzintensität voraus.

Die eigentliche Frage: Was nennen wir eigentlich „falsch“?

Hier liegt das konzeptionelle Problem, das allem zugrunde liegt. Wenn ein Sprinter eine andere Hüftbeweglichkeit entwickelt als ein Schwimmer – ist das ein Defizit? Oder ist das schlicht das, was passiert, wenn ein Körper auf seine Anforderungen reagiert?

Das Wort Funktionsdefizit hat schon ein Urteil eingebaut, bevor wir irgendetwas bewiesen haben. Funktionsunterschiedwäre ehrlicher. Er beschreibt dasselbe ohne die implizite Verurteilung. Und er zwingt uns zu einer Frage, die wir zu selten stellen: Abweichung wovon genau? Und wer hat diese Norm festgelegt?

(Die alten Griechen sahen in der aufrechten Haltung den Intellektuellen. Näher am Paradies. Ich bin sicher, das hat nichts mit der Entstehung von Nackenschmerzen zu tun – aber tief in unserem kollektiven Denken steckt dieser Gedanke noch immer.)

Was das kostet (für die Menschen, die zu uns kommen)

Pathologisierung hat einen Preis, und zwar einen sehr konkreten.Wer lernt, dass sein Körper falsch ist, das Knie fehlsteht, das Becken schief hängt, der Kopf zu weit vorne sitzt, verändert sein Verhältnis zum eigenen Körper. Er bewegt sich vorsichtiger. Misstrauischer. Er interpretiert jeden Schmerz als Bestätigung, dass da wirklich etwas kaputt ist. Und das ist dann tatsächlich ein Problem. Nicht die Haltung. Nicht der Valgus. Sondern das Bild, das wir von ihm gezeichnet haben.

Wenn du das nächste Mal eine Auffälligkeit siehst: Pause. Stell dir nicht die Frage „Was ist hier defizitär?“ Stell dir die Frage: „Was beschreibt das?“ Und dann: „Kommt das bei schmerzfreien Menschen nicht vielleicht genauso häufig vor?“

Meistens lautet die Antwort: ja.

Wenn wir aber dennoch von Defiziten sprechen und diese als Schmerzursachen propagieren liegen wir nicht nur faktisch falsch, sondern produzieren auch noch Nocebos. Und wir haben in den letzten Wochen bereits besprochen, dass die Anwesenheit von Nocebos einen größeren negativen Effekt hat als die Anwesenheit von Placebos einen positiven Effekt. Also besitzt das Weglassen von Nocebos einen größeren Hebel als das bewusste Induzieren von Placebo-Effekten; somit sollte unser Fokus insbesondere darauf liegen -> Falschaussagen und Fragilitäts-Booster zu vermeiden.

Fazit: Der Körper ist nicht dein Feind

Die Brille ablegen.. nicht wegwerfen!

Das PSB-Modell hat der Physiotherapie viel gegeben. Es hat uns gelehrt, den Körper zu beobachten, Bewegung zu analysieren, strukturelle Zusammenhänge zu verstehen. Das war und ist wertvoll. Aber irgendwann ist aus einem Werkzeug ein Filter geworden. Eine Brille, durch die wir jeden Menschen zuerst auf seine Abweichungen hin scannen. Und Filter haben eine unangenehme Eigenschaft: Sie zeigen dir nur, was du durch sie sehen kannst.

Biomechanische Faktoren spielen eine Rolle. Manchmal. In bestimmten Kontexten. Als Treiber, gelegentlich als Folge. Selten als alleinige Ursache. Das Problem ist nicht, dass wir sie betrachten. Das Problem ist, wenn sie zur Standardantwort werden, bevor wir überhaupt die richtige Frage gestellt haben. Der Mensch, der mit Rückenschmerzen zu dir kommt, ist mehr als seine Lordose. Der Läufer mit Knieschmerzen ist mehr als sein Valgus. Und die Frau mit Nackenschmerzen ist mehr als ihre Kopfhaltung. Wer das versteht, behandelt nicht schlechter. Er behandelt besser. Nicht weil er Biomechanik ignoriert, sondern weil er sie einordnet. Als ein Puzzleteil unter vielen. Nicht als das Bild selbst.

Die Brille ablegen bedeutet nicht, blind zu werden. Es bedeutet mehr zu sehen als nur die Biomechanik. Wie z.B. Neuroplastizität, Verhaltensmuster, Loadmanagement, Life-Style-Faktoren. Und nicht erst dann, wenn die biomechanische Weg nicht funktioniert hat. 😉

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