Das Geschlecht ist mehr als nur Hormone

Die Befundlage zu Geschlechterunterschieden ist klar: Frauen zeigen durchweg höhere Schmerzinzidenz, -prävalenz und -intensität. Migräne, Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie – die Liste ist lang. Experimentell gemessen haben Frauen niedrigere Schmerzschwellen. Bei gleichen Erkrankungen berichten sie höhere Schmerzintensität.

Und wie erklären wir uns das? Hormone (38% der Reviews). Neurophysiologie (28%). Verständlich – passt gut zu unserem biomedizinischen Denken, gibt uns das Gefühl, etwas „Objektives“ in der Hand zu haben. Aber hier liegt das Problem: Strukturelle Faktoren wie die systematische Unterbehandlung von Frauenschmerzen werden nur in 16% der geschlechtsspezifischen Reviews diskutiert.

Wir suchen die Antwort im Körper der Frau, statt im System zu suchen, das ihre Schmerzen anders bewertet, anders ernst nimmt, anders behandelt.

Und noch etwas: Zwischen Schmerzäußerung (messbar) und Schmerzwahrnehmung (nicht messbar) liegt ein Raum. Ist dieser Raum bei Männern vielleicht größer? Sind Männer womöglich weniger bereit, Schmerzen zuzugeben, während Frauen ehrlicher sind? Geschlecht ist nicht nur Biologie – es ist auch soziale Rolle, Erwartung, Erlaubnis oder Verbot, „Schwäche“ zu zeigen.

Ethnizität und Herkunft

Die Befunde zu ethnischen Unterschieden sind besonders verstörend: Ethnische Minderheiten insbesondere Schwarze Amerikaner haben nicht durchweg höhere Schmerzprävalenzen. Aber sie erhalten konsistent schlechtere Behandlung. Ärzte unterschätzen ihre Schmerzen häufiger. Sie bekommen seltener adäquate Schmerzmedikation. Chirurgische Eingriffe werden ihnen seltener angeboten. In klinischen Studien sind sie unterrepräsentiert.

Interessanterweise (und das zeigt, wie selektiv unser Blick sein kann) dominieren bei ethnischen Unterschieden psychosoziale (71%) und strukturelle (58%) Erklärungen. Ein deutlicher Kontrast zu den geschlechtsspezifischen Reviews. Struktureller Rassismus im Gesundheitssystem wird zunehmend als Hauptfaktor erkannt. Hier scheint die Forschung eher bereit zu sein, über den Tellerrand des Individuums hinauszuschauen.

Warum fällt uns das bei Ethnizität leichter als bei Geschlecht? Vielleicht, weil wir bei Rassismus eher bereit sind, strukturelle Ungerechtigkeit anzuerkennen, während wir bei Geschlecht noch immer reflexartig nach biologischen Erklärungen greifen?

Sozioökonomischer Status: Der unterschätzte Riese

Hier ist die Evidenz so eindeutig, dass es wehtut (im wahrsten Sinne L): Niedrigerer sozioökonomischer Status korreliert fast immer mit höherer Prävalenz chronischer Schmerzsyndrome, schlechteren Verläufen, eingeschränktem Zugang zu Behandlung, größerer schmerzbedingter Beeinträchtigung.

Das eigentliche Problem ist, dass trotz dieser klaren Evidenz der sozioökonomische Status als vermittelnder Faktor für andere Ungleichheiten oft übersehen wird. Dabei wirkt er auf mehreren Ebenen gleichzeitig: von individueller Bildung und Einkommen über Wohnverhältnisse bis zu Nachbarschaftscharakteristika und Umweltfaktoren.

Diese Faktoren existieren nicht isoliert. Einkommen und wirtschaftliche Sicherheit, Bildung und Gesundheitskompetenz, Arbeitsbedingungen, soziale Netzwerke, Diskriminierungserfahrungen – sie überlagern und verstärken sich gegenseitig. Menschen mit mehrfacher Benachteiligung tragen eine kumulative Vulnerabilität, die sich in chronischen Schmerzen manifestieren kann.

Und wir? Wir geben ihnen Übungen mit nach Hause und wundern uns, warum die Compliance so schlecht ist.

Das Alter ist ein methodisches Rätsel

Bei Altersunterschieden zeigen sich komplexere, oft U-förmige Zusammenhänge: Chronische Schmerzsyndrome erreichen ihren Höhepunkt im mittleren Lebensalter, während die Prävalenz im höheren Alter wieder zu sinken scheint. Gute Nachrichten also? Im Alter wird’s besser? Nicht so schnell.. Hier lauert ein methodisches Problem, das in keiner einzigen Studie untersucht wurde: Mortalitätsselektion. Menschen mit chronischen Schmerzen sterben früher. Der scheinbare Rückgang im Alter könnte also ein statistisches Artefakt sein: die Betroffenen leben nicht mehr, anstatt dass ihr Schmerz abnimmt. Wir betrachten möglicherweise nur die Überlebenden. Ein unbequemer Gedanke der mir da hochkam. Aber einer, über den wir nachdenken sollten.

Nähe ist nicht gleich Zugang

Innerhalb von Ländern hat die ländliche Bevölkerung oft schlechteren Zugang zu Schmerzbehandlung. Logisch, oder? Aber überraschend wenige Studien (nur 6%) untersuchen dies systematisch. Zwischen Ländern sind die Befunde widersprüchlich: Ärmere Länder zeigen teils niedrigere, teils höhere Schmerzprävalenzen.

Unklar bleibt: Ist das echt? Oder spiegelt es nur Unterschiede in Diagnoseraten und Gesundheitssystemstrukturen wider? Wird in ärmeren Ländern weniger diagnostiziert oder gibt es tatsächlich weniger Schmerz? Wir wissen es nicht. Aber wir sollten vorsichtig sein mit vorschnellen Schlüssen.

Intersektionalität: Die vernachlässigte Realität!

Nur 10% der Reviews untersuchten, wie verschiedene soziale Kategorien interagieren. Wie unterscheiden sich Geschlechterunterschiede bei Migräne zwischen ethnischen Gruppen? Zwischen Einkommensschichten? Diese Forschungslücke ist gravierend.

Menschen haben nicht nur „eine“ soziale Identität. Sie leben an der Schnittstelle multipler Zugehörigkeiten und Ausschlüsse. Eine alleinerziehende Schwarze Frau mit niedrigem Einkommen erlebt nicht einfach „dreimal Benachteiligung“ – sie erlebt eine spezifische, einzigartige Kombination von Barrieren, die sich nicht einfach addieren lässt.

Und wir behandeln oft, als gäbe es den „Durchschnittspatienten“. Spoiler: Den gibt’s nicht.

Praxis-Übertrag:

Therapeutisches Handeln ist nie neutral. Nie. Es berührt soziale Determinanten, ob wir es wollen oder nicht. Es macht einen Unterschied, wie wir zuhören, was wir als Problem definieren, was wir ausblenden. Es macht einen Unterschied, ob unsere Empfehlungen unter den tatsächlichen Lebensbedingungen unserer Patienten realisierbar sind – oder ob wir von einem idealisierten Durchschnittspatienten ausgehen.

1. Bewusstsein für systematische Verzerrungen entwickeln

Wir müssen uns klarmachen, dass Schmerz bei Frauen, ethnischen Minderheiten und sozial Benachteiligten systematisch unterschätzt werden kann. Nicht aus böser Absicht. Sondern durch implizite Bias, durch unbewusste Vorannahmen, durch strukturell verankerte Muster. (was nicht heißt, dass wir das vor den Patienten so kommunizieren müssen!!)

Standardisierte Schmerzassessments können helfen, diese Vorurteile zu reduzieren. Bei unklaren Diagnosen sollten wir aktiv an geschlechtsspezifische Schmerzsyndrome denken; etwa an Endometriose bei chronischen Unterbauchschmerzen.

Die kritische Selbstreflexion muss zur Routine werden: Würde ich bei diesem Patienten (wäre er eine Patientin, wäre er sozioökonomisch bessergestellt, hätte er eine andere Hautfarbe) genauso handeln? Unangenehme Frage? Wichtige Frage!

2. Soziale Determinanten systematisch in die Anamnese integrieren

Wir müssen erfragen, was oft unausgesprochen bleibt:

• Bildungsniveau und Beruf (Hinweise auf sozioökonomischen Status)
• Wohnsituation und Nachbarschaft (strukturelle Faktoren)
• Zugang zu Ressourcen (Krankenversicherung, Transport, finanzielle Mittel)
• Migrationshintergrund und mögliche Sprachbarrieren
• Soziales Netzwerk und Unterstützungssysteme

Diese Faktoren beeinflussen nicht nur, wie Schmerz erlebt wird, sondern auch, welche Therapieoptionen überhaupt realistisch umsetzbar sind. Wer drei Minijobs jongliert, hat andere Hürden als jemand mit stabilem Einkommen und Rückhalt im Umfeld. Klingt banal? Ist es aber nicht. Denn wie oft vergessen wir das in unserer Planung?

3. Behandlungspläne sozial anpassen

Echte Individualisierung bedeutet mehr als die Berücksichtigung medizinischer Faktoren.

Bei niedrigem sozioökonomischen Status: Kostenfreie oder -günstige Therapieoptionen priorisieren. Selbstmanagement-Strategien ohne Zusatzkosten entwickeln. Nicht „Gehen Sie ins Fitnessstudio“, sondern „Hier sind drei Übungen für zu Hause, ohne Equipment“.

Bei Sprachbarrieren: Dolmetscher nutzen. Bildbasierte Aufklärungsmaterialien. Videos statt Textblöcke. Und nicht „Schreiben Sie uns Ende der Woche, wie es ihnen geht.“ Sondern „Ich rufe Sie am Freitag an.“

Bei eingeschränkter Mobilität oder ländlicher Lage: Telegesundheit anbieten. Längere Intervalle mit intensiveren Sitzungen statt wöchentlicher Termine.

Bei Zeitmangel durch Mehrfachbeschäftigung: Flexible Termingestaltung. Nicht „Kommen Sie dreimal pro Woche“ wenn klar ist, dass das nicht geht.

Das Ziel: Evidenzbasierte Therapie muss auch sozial „evidenzbasiert“ sein. Was nützt die biomechanisch perfekte Übung, wenn keine Zeit, kein Raum, kein Geld für die Durchführung existiert? Wir können Menschen aktivieren – oder wir können sie beschämen. Die Wahl liegt bei uns.

4. Strukturelle Veränderungen im eigenen Einflussbereich

In der Praxis oder Klinik können wir konkret werden:

• Geschultes Personal für kulturell sensible Kommunikation
• Mehrsprachige Informationsmaterialien
• Barrierefreier Zugang (physisch UND kommunikativ)
• Aktive Vermittlung an Sozialberatung bei erkennbarem Bedarf (habe selbst keine Erfahrung damit, nur so eine Idee)

Und es macht einen Unterschied, wie wir Praxisräume eröffnen und wen wir dort ansprechen oder eben nicht ansprechen. Eine Praxis in der teuren Innenstadtlage mit Privatpatientenfokus ist nicht nur eine finanzielle Entscheidung, sondern auch eine politische und gesellschaftliche. Keine neutrale. (Heißt nicht, dass es asozial ist oder ich diejenigen verurteile, vielleicht werde ich in Zukunft auch irgendwann eine Praxis auf Privat-/Selbstzahlerbasis führen.)

Im Makrobereich könnten wir im Gesundheitssystem als Berufsgruppe für bessere Schmerzversorgung in benachteiligten Regionen eintreten. Präventionsprogramme für vulnerable Gruppen mitentwickeln. An interdisziplinären Versorgungskonzepten teilnehmen. Durch Bachelorarbeiten, Artikel, Vorträge oder Flyer für dieses Thema sensibilisieren.

5. Prävention denken, nicht nur Reparatur

Die Analyse zeigt es deutlich: Nur 2% der Reviews befassten sich mit Schmerzprävention. Zwei Prozent! Dabei wäre sie gerade für sozial Benachteiligte zentral, die schlechteren Zugang zu Behandlung haben.

Ansatzpunkte gibt es reichlich:

• Betriebliche Gesundheitsförderung in Niedriglohnbranchen
• Rückenschulen in sozial benachteiligten Stadtteilen
• Bewegungsförderung in niederschwelligen Settings (Gemeindezentren, Schulen)
• Aufklärung über ergonomische Gestaltung auch bei Ressourcenmangel

Wir müssen raus aus der Praxis. Dorthin, wo die Menschen sind, die uns am meisten brauchen, aber am wenigsten zu uns kommen.

6. Forschung und Leitlinien kritisch (konstruktiv) hinterfragen

Wir sollten wissen, dass die meiste Schmerzforschung aus Nordamerika und Europa stammt und auf auf überwiegend weißen, gut versicherten Populationen basiert. Sozioökonomische Faktoren sind massiv unterrepräsentiert in der Evidenzbasis, auf der unsere Leitlinien fußen.

Die Konsequenz: Leitlinien-Empfehlungen passen für unsere diversen Patienten nicht immer 1:1. Klinische Expertise und gemeinsame Entscheidungsfindung bleiben unverzichtbar; nicht als Notlösung, sondern als professionelle Kernkompetenz.

7. Das bio-psycho-sozial-STRUKTURELLE Modell leben

Die Meta-Analyse schlägt vor, das biopsychosoziale Modell um eine vierte Dimension zu erweitern: die strukturelle Ebene. Für die Praxis bedeutet das: Schmerz nicht nur als individuelles Problem sehen, sondern im gesellschaftlichen Kontext verorten. Politische Determinanten wie Gesundheitspolitik, Arbeitsbedingungen, Stadtplanung, soziale Sicherungssysteme all das sind Schmerzfaktoren. Und sollten auch als solche anerkannt werden.

Konkreter: Wenn unsere Patientin wegen prekärer Arbeitsverhältnisse keine Zeit für Physiotherapie oder aktive Bewegungsprogramme findet, ist das kein persönliches Versagen. Es ist ein strukturelles Problem. Und wir sollten es auch so benennen, statt diese Bedingungen als gegeben hinzunehmen!

Gesundheit ist nicht naturgegeben – sie ist gemacht

Die Verteilung von Gesundheitschancen folgt sozialen Mustern. Und diese Muster sind nicht natürlich. Nicht unvermeidbar. Nicht gottgegeben. Sie sind gesellschaftlich erzeugt – durch Politik, Ökonomie, soziale Organisation. Und was erzeugt wurde, kann auch verändert werden. Physiotherapie kann Armut nicht abschaffen. Diskriminierung nicht beenden. Wohnungsnot nicht lösen. Aber sie kann diese Bedingungen sichtbar machen. Sie kann Räume schaffen, in denen Menschen sich ernst genommen fühlen – und nicht als defizitär wahrgenommen werden. Sie kann kritisch reflektieren, was als „normale“ Belastung, als „gute Übung“ oder als “realistisches Ziel“ gilt – und wer dabei regelmäßig übersehen wird.

Fazit: Drei Ebenen des Handelns

Diese 50-Jahres-Analyse zeigt unmissverständlich: Soziale Ungleichheiten durchziehen die gesamte Schmerzerfahrung. Von der Entstehung über die Diagnose bis zur Behandlung und darüber hinaus. Als Therapeuten können und sollten wir auf drei Ebenen wirken. (Ich hatte in meiner Instagram-Story am Freitag noch 2 Ebenen :D)

Individuell: Sensibles Assessment, sozial angepasste Therapie, ressourcenorientierte Beratung -> Jede therapeutische Begegnung ist eine Chance für Gerechtigkeit im Kleinen.

Organisational: Strukturen in der eigenen Praxis oder Klinik inklusiv gestalten. Barrieren abbauen, Zugänge schaffen, Vielfalt als Normalität behandeln.

Gesellschaftlich: Sich politisch einmischen. Für bessere Zugänge kämpfen. Für faire Arbeitsbedingungen. Für gesundheitliche Chancengleichheit.

Physiotherapie ist mehr als Technik. Sie ist Beziehung in einem ungleichen Feld. Und sie kann, wenn wir es wollen, ein solidarischer Ort sein. Die Forschung hat die Probleme klar identifiziert. Sie hat uns 50 Jahre Evidenz gegeben. Jetzt braucht es praktische Lösungen – und dafür sind wir ideal positioniert. Das „Soziale“ im biopsychosozialen Modell darf keine Fußnote bleiben. Es ist Zeit, dass es den Platz einnimmt, den die Evidenz ihm längst zugewiesen hat.

Der nächste Artikel erscheint in einer Woche. Mal schauen, welches Thema mich dann beschäftigt.

Vergiss nicht, dich für den Newsletter anzumelden, um nichts zu verpassen. 👇🏼