Bei der Erstaufnahme stellen wir oft die falsche erste Frage. Wir fragen uns „Was ist die Ursache?“, bevor wir überhaupt geklärt haben: „Mit welcher Art von Schmerz habe ich es hier eigentlich zu tun?“ Und diese Reihenfolge ist kein Detail, sie entscheidet über den gesamten weiteren Behandlungsweg. Auch wenn ich das Detektivgetue in der Physiotherapie nicht ab kann, hier kann es sinnvoll sein in die Rolle von Dr. House zu schlüpfen.. 

„Finde die Ursache!“

In der Ausbildung lernen wir Strukturen, Pathologien, Bildgebung. Wir lernen, „die Ursache“ zu finden. Was wir seltener lernen: Bevor eine Struktur überhaupt relevant wird, müssen wir wissen, über welchen Schmerzmechanismus (bzw. über welche Schmerzform) wir sprechen. Denn ein brennender, einschießender Schmerz mit Kribbeln braucht ein anderes Vorgehen als ein diffuser, generalisierter Schmerz mit Erschöpfung und Schlafproblemen, selbst wenn beide Patienten dieselbe Diagnose auf dem Zettel stehen haben.

Die IASP unterscheidet hier bekanntlich drei Mechanismen: nozizeptiv (Gewebeschädigung), neuropathisch (Nervenschädigung) und noziplastisch (veränderte Schmerzverarbeitung ohne erkennbare Schädigung). Und, wichtiger Punkt: Diese Mechanismen treten oft gemischt auf. Unsere Aufgabe in der Erstaufnahme ist nicht, sauber zu kategorisieren, sondern den dominanten Treiber herauszuarbeiten.

Die fünf Dinge, die wir systematisch abfragen sollten

Bevor überhaupt ein Entscheidungsbaum sinnvoll ist, brauchen wir eine strukturierte Basis. Fünf Dimensionen, die bei jeder Schmerzpräsentation gehören:

1. Zeitliche Klassifikation. Akut oder chronisch (Grenze meist 3–6 Monate), episodisch oder kontinuierlich
2. Pathophysiologischer Mechanismus. Nozizeptiv, neuropathisch oder noziplastisch, wohlwissend, dass Mischbilder die Regel und nicht die Ausnahme sind
3. Lokalisierung und Ausbreitung. Lokalisiert oder generalisiert, uni- oder bilateral, dermatomal oder nicht-anatomisch verteilt
4. Qualitätscharakteristika. Brennend, stechend, dumpf, krampfartig. Und: liegt eine Allodynie oder Hyperalgesie vor
5. Modulierende Faktoren. Was verstärkt, was lindert, gibt es eine Bewegungsabhängigkeit, tageszeitliche Schwankungen? Und besonders spannend: die Kontrollierbarkeit. Kann der Patient genau sagen, was seinen Schmerz beeinflusst und es auch selbst steuern? Oder beschreibt er zwar ein Muster, kann es aber nicht beeinflussen? Oder ist der Verlauf komplett chaotisch, unvorhersagbar? Diese drei Abstufungen allein geben oft schon eine erste starke Richtung vor.

Ein kleiner, aber praxisrelevanter Hinweis dazu: Wenn ein Patient ziemlich genau sagen kann „das und das tut weh, das und das verstärkt, und wenn ich das vermeide, geht’s mir gut“, ist das ein typischer Hinweis auf einen nozizeptiven, mechanischen Treiber.

Wonach wir noch fragen sollten

Zwei Bereiche werden in der klassischen Anamnese oft nur oberflächlich gestreift, obwohl sie diagnostisch enorm wertvoll sind.

Erstens, Begleitsymptome. Neurologische Auffälligkeiten, Konzentrationsschwächen, Schlafstörungen, Licht- oder Geräuschempfindlichkeit, all das können Hinweise sein, die vom rein nozizeptiven Bild wegführen. Das Problem: Nicht jeder Patient hat auf die direkte Frage „Haben Sie Komorbiditäten?“ eine Antwort parat. Eine bessere Formulierung ist: „Nehmen wir mal an, Ihr Hauptschmerzproblem wäre von jetzt auf gleich weg, was hätten Sie für weitere körperliche Probleme?“ Diese Frage deckt oft Dinge auf, an die der Patient sonst gar nicht gedacht hätte, weil sein Fokus komplett auf dem Hauptproblem liegt.

Zweitens, die funktionelle Auswirkung. Nicht nur „Wie hoch ist Ihr Schmerz auf einer Skala“, sondern „Wozu führt Ihr Schmerz?“ Welche Einschränkungen ergeben sich daraus? Das ist der eigentliche Wert der Problematik für den Patienten. Ein einfaches Schweregradmodell hilft hier: geringe Einschränkungen (Beschwerden vorhanden, Alltag kaum beeinträchtigt), mittlere Einschränkungen (relevante Einbußen in Freizeit, Arbeit oder Mobilität, Teilhabe aber noch möglich), schwere Einschränkungen (Arbeitsunfähigkeit, Verlust wichtiger Rollen). Chronizität sollte eben nicht nur über die Dauer, sondern über Leidensmaß und Behinderungsgrad definiert werden.

Die drei Mechanismen im direkten Vergleich

Damit das Ganze greifbar wird, hier die entscheidenden Unterscheidungsmerkmale kompakt gegenübergestellt:

Bei begründetem Verdacht auf eine neuropathische Komponente lohnt sich der Griff zu validierten Screening-Tools wie dem PainDETECT-Fragebogen (Cut-off ≥19) oder dem DN4. Für die noziplastische Komponente ist das Central Sensitization Inventory (CSI, Cut-off ≥40) ein guter Startpunkt.

Und ein Punkt, der leicht übersehen wird: Die Testtools für neuropathischen und noziplastischen Schmerz überschneiden sich teilweise, Pinprick, Kalt-Warm-Diskrimination, Druckschmerzschwellen testen zunächst nur auf Allodynie oder Hyperalgesie, nicht auf die zugrundeliegende Schmerzform. Die eigentliche Differenzierung läuft dann über den Ausschluss einer ärztlich gestellten neurologischen Pathologie, das Fehlen ektoper Signale, eine fehlende dermatomale Zuordnung und die Nicht-Auslösbarkeit durch Nervendehntests. Erst wenn diese vier Punkte nicht vorliegen und die sensorischen Tests trotzdem auffällig sind, spricht das eher für eine noziplastische Komponente und weniger für eine neuropathische.

Yellow Flags gehören von Anfang an dazu

Chronifizierungstreiber sind kein Thema für „später, falls es nicht besser wird“. Sie gehören in die Erstaufnahme. Katastrophisierendes Denken, Fear-Avoidance-Beliefs, auffällige Coping-Strategien (sowohl Durchbeißen als auch Vermeidung können problematisch sein), Arbeitsplatzfaktoren, soziale Unterstützung, frühere Schmerzerfahrungen und Trauma-Historie. Auch hier gilt: Eine gut gestellte, offene Frage bringt oft mehr als ein Fragebogen allein. Etwa: „Selbst wenn alle körperlichen Begleitsymptome weg wären, was gibt es sonst noch in Ihrem Alltag, das Einfluss auf Ihre Problematik haben könnte?“

Wichtig an dieser Stelle auch die Grenze der eigenen Kompetenz: Wenn sich im Screening Hinweise auf Depression oder Angststörung zeigen, ist das kein Feld, das wir eigenständig weiterbearbeiten. Hier braucht es die Überweisung an die entsprechende Fachdisziplin.

Und ganz wichtig: Es gibt keine harten Cut-Off-Werte nach dem Motto „zwei von sechs Kriterien treffen zu, also ist es noziplastisch.“ Es geht nicht um ein starres Punktesystem, sondern darum, ein dominantes Treiberbild herauszukristallisieren. Schmerz ist selten eindimensional, und unser Assessment sollte das widerspiegeln.

Wie geht es weiter?

Lerne, WIE man Fragen stellt, nicht nur DASS man sie stellen muss. Wenn eine Information fehlt, heißt das nicht, dass sie nicht existiert, sondern dass sie noch nicht herausgefunden wurde.

Für alle, die mit diesem strukturierten Assessment-System direkt in der Praxis arbeiten wollen: Ich habe dazu einen kompletten Leitfaden mit Entscheidungsbaum, Screening-Tools und konkreten Schlüsselfragen zusammengestellt.

Außerdem: In meinem aktuellen YouTube-Video gehe ich kurz und knackig auf die unterschiedlichen Schmerzformen und auf den Algorithmus von Eva Kosek ein, den die IASP zur Klassifikation des noziplastischen Schmerzes veröffentlicht hat. Schaut gerne bei beiden Medien vorbei.