Der gleiche Reiz macht nicht den gleichen Schmerz. Vorab: Dieser Artikel sagt nicht, dass Schmerz „nur im Kopf“ ist. Er sagt etwas viel Interessanteres. Nämlich warum zwei Menschen mit exakt derselben Verletzung, demselben Reiz, derselben Reizstärke, komplett unterschiedlich viel Schmerz empfinden können. Oder ein und derselbe Mensch den ein und denselben Reiz unterschiedlich wahrnehmen kann, wenn Zeit, Umgebung und Kontext andere sind.

Das Problem fängt mit einer Gleichung an

„Mehr Schaden = mehr Schmerz.“ Diese Gleichung steckt tief in unseren Köpfen, bei Patienten genauso wie bei manchen Kollegen. Was viele nicht wissen: Zwischen dem Reiz, der auf den Körper trifft, und dem Schmerz, den ein Mensch tatsächlich fühlt, liegt ein Raum. Und in diesem Raum passiert fast alles, was am Ende darüber entscheidet, wie stark, wie lange und wie belastend der Schmerz erlebt wird. Ein Aktionspotenzial im Nozizeptor ist noch lange kein Schmerzerlebnis.

Die Erstaufnahme-Beobachtung

Wir kennen das alle. Zwei Patienten, fast identische Diagnose. Sagen wir: gleicher Bandscheibenvorfall, gleiches Segment, vergleichbare Bildgebung. Der eine kommt rein, humpelnd, blass, erzählt von einer 9 auf der Skala, kann nicht schlafen, hat Angst vor jeder Bewegung. Der andere hat den exakt gleichen Befund im MRT, sagt aber „ist unangenehm, aber geht schon“, trainiert nebenbei fast normal weiter.

Wir sind versucht, das mit „Schmerztoleranz“ abzutun. Der eine hält halt mehr aus. Aber das ist zu einfach und sogar teils falsch. Denn hier passiert etwas viel Grundlegenderes: Der nozizeptive Input, also das, was tatsächlich an Signalen aus dem Gewebe kommt, kann bei beiden nahezu identisch sein. Was unterschiedlich ist, ist das, was zusätzlich mit reinspielt. Und genau da müssen wir hinschauen.

Sensation und Perception: zwei verschiedene Dinge

Das ist der Kernpunkt, an dem in der Ausbildung leider viel zu selten stehen geblieben wird. Wir müssen zwischen zwei Begriffen unterscheiden, die im Alltag oft synonym benutzt werden, aber es nicht sind:

Sensation (Empfindung) ist die rohe, unverarbeitete sensorische Information. Der Reiz, der ankommt. Noch nicht bewertet, noch nicht eingeordnet, noch nicht gefühlt im eigentlichen Sinn. Die reine sensorische-nozizeptive Komponente.

Perception (Wahrnehmung) ist das, was das Gehirn daraus macht. Interpretiert, gewichtet, abgegelichen, in einen Kontext gesetzt. Das, was der Mensch am Ende tatsächlich als Schmerz erlebt.

Und zwischen diesen beiden (zugegebenermaßen theoretischen) Konstrukten liegt ein Raum. Er ist gefüllt, und zwar mit Dingen wie Aufmerksamkeit, Emotionen, Erwartungen, Bewertungen, Erfahrungen und Narrativen. Je nachdem, wie groß dieser Raum ist und womit er gefüllt wird, kommt am Ende eine andere Wahrnehmung heraus, obwohl die Sensation, der Ausgangsreiz, identisch war.

Genau das erklärt, warum eine Chili-Schote für den einen mild und für den anderen unerträglich scharf ist. Warum der Geruch eines alten Pullovers den einen nostalgisch macht und den anderen anwidert. Und warum ein identischer nozizeptiver Reiz bei zwei Menschen zwei vollkommen unterschiedliche Schmerzerlebnisse auslösen kann, obwohl der nozizeptive Apparat (und die peripheren TRPV-Kanäle) komplett identisch sind.

Was diesen Raum füllt

Hier wird es für uns in der Praxis relevant, denn dieser Raum ist kein Blackbox-Mysterium. Wir kennen mittlerweile ziemlich genau, welche Faktoren ihn füllen.

Aufmerksamkeit. Wohin die Aufmerksamkeit eines Menschen gerichtet ist, verändert die Wahrnehmung messbar. Fokussiert jemand stark auf seinen Rücken, weil er Angst vor einer erneuten Verletzung hat, wird der gleiche Reiz intensiver wahrgenommen als bei jemandem, der abgelenkt ist.

Emotionen. Angst, Frustration, Hoffnungslosigkeit, all das moduliert Schmerz über das limbische System. Ein Reiz, der in einem entspannten, zuversichtlichen Zustand ankommt, wird anders verarbeitet als derselbe Reiz in einem Zustand von Stress oder Angst.

Bewertung und Narrativ. Was bedeutet der Schmerz für diesen Menschen? „Mein Rücken ist kaputt“ erzeugt eine andere Wahrnehmung als „das ist eine normale Reizung, die wieder verschwindet“. Das ist keine Frage der Willenskraft, sondern der kognitiv-evaluativen Verarbeitung, die tatsächlich eine der fünf Schmerzdimensionen der IASP ist.

Erfahrung und Erwartung. Wer schon einmal eine ähnliche Situation erlebt hat, und zwar egal ob positiv oder negativ, bringt diese Erfahrung mit in den Raum. Erwartungen verändern die Wahrnehmung nachweislich, das kennen wir schon aus Placebo- und Noceboforschung.

Präfrontaler Kortex und limbisches System sind hier die zentralen Player. Sie sind es, die aus der reinen Sensation eine individuelle Perception machen. Und das passiert größtenteils unbewusst, situativ und interindividuell verschieden. Zwei Menschen, gleicher Reiz, unterschiedlich gefüllter Raum, unterschiedliches Ergebnis.

Und trotzdem: Der Schmerz ist real

Bevor jetzt der Eindruck entsteht, ich würde sagen, starker Schmerz sei „nur Kopfsache“ oder weniger legitim: Das ist nicht der Punkt, ganz im Gegenteil.

Die Wahrnehmung ist der Schmerz. Es gibt keinen Schmerz „dahinter“, der irgendwie echter wäre als das, was der Mensch tatsächlich erlebt. Der Raum zwischen Sensation und Perception macht den Schmerz nicht weniger real, er macht ihn erst zu dem, was er ist: eine subjektive, aber vollkommen echte Erfahrung.

Was ich kritisiere, ist nicht das Schmerzerlebnis des Patienten. Was ich kritisiere, ist die Annahme, ein starker Reiz müsse zwangsläufig einen starken Schmerz erzeugen, und ein schwacher Schmerz bedeute automatisch, es sei „nicht so schlimm“.

Warum das für unsere Arbeit entscheidend ist

Wenn wir verstehen, dass zwischen Reiz, Emppfindung und Wahrnehmung dieser Raum liegt, verändert das, wie wir Patienten begegnen. Drei Konsequenzen, die sich daraus direkt ableiten lassen:

Wir können den Raum mitgestalten. Edukation, die dem Patienten erklärt, was tatsächlich passiert, verändert das Narrativ und damit potenziell die Wahrnehmung. Eine gute therapeutische Beziehung reduziert Angst und verändert dadurch, wie der Reiz verarbeitet wird. Das ist kein weicher Nebeneffekt, das ist aktive Beeinflussung des Wahrnehmungsraums.

Wir dürfen den Schmerz nicht mit dem Gewebeschaden gleichsetzen. Die subjektive Schwere des Schmerzes korreliert nicht direkt mit dem Ausmaß der Gewebsschädigung. Ein Patient mit starken Schmerzen hat nicht zwangsläufig mehr Schaden. Ein Patient mit wenig Schmerz ist nicht zwangsläufig weniger betroffen.

Wir müssen individuell denken. Die Signatur der Schmerzverarbeitung ist bei jedem Menschen anders. Deshalb funktioniert Schema-F-Therapie so selten wirklich gut. Der eine Patient braucht vor allem Beruhigung der Angst, der andere braucht Bewegungserfahrung, der dritte braucht einfach Zeit und ein verändertes Narrativ.

Fazit

Der gleiche Reiz macht eben nicht immer den gleichen Schmerz. Nicht, weil der eine Patient „schwächer“ ist. Sondern weil zwischen Sensation und Perception ein Raum liegt, gefüllt mit Aufmerksamkeit, Emotionen, Bewertung, Erfahrung und Narrativ. Und dieser Raum ist bei jedem Menschen unterschiedlich groß und unterschiedlich befüllt. Wer das versteht, behandelt nicht mehr nur das Gewebe. Wer das versteht, behandelt den ganzen Raum dazwischen mit. Wenn dich das Thema genauso fasziniert wie mich, schau dir gerne das kurze YouTube-Video dazu an, dort gebe ich einen kleinen Einblick in die Neurophysiologie dahinter.