Das Problem fängt mit einer Zahl an

Patient kommt sagt dabei tut es weh, wir fragen: „Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?“ Patient sagt „sieben“. Wir schreiben sieben in die Akte. Und ab diesem Moment behandeln wir diese Sieben oft wie ein Faktum. Wie ein direktes Abbild dessen, was im Gewebe oder im Nervensystem passiert. Ist sie aber nicht. Und das liegt nicht daran, dass Patienten lügen oder übertreiben. Es liegt daran, dass zwischen dem, was jemand wahrnimmt, und dem, was jemand äußert, nochmal ein eigener Raum liegt. Ein Raum, der mit der reinen Reizintensität streckenweise gar nichts mehr zu tun hat.

Der erste Raum, kurz zur Erinnerung

Wir hatten das ja bereits: Zwischen Sensation (dem rohen Reiz) und Perception (der bewussten Wahrnehmung) liegt ein Raum, gefüllt mit Aufmerksamkeit, Emotionen, Bewertung, Erfahrung. Deshalb kann derselbe nozizeptive Input bei zwei Menschen zu komplett unterschiedlichem Schmerzerleben führen.

Das allein wäre schon kompliziert genug. Aber es hört hier nicht auf.

Der zweite Raum: von der Wahrnehmung zur Äußerung

Denn selbst wenn zwei Menschen exakt dieselbe Schmerzwahrnehmung hätten, exakt dasselbe Perception-Ergebnis, würden sie diese nicht zwangsläufig gleich äußern. Zwischen Perception und Expression liegt ein eigener, dritter Raum. Und was diesen Raum füllt, ist mal bewusst, meistens aber unbewusst: Sozialisation, Rollenbilder, Erwartungen an das eigene Geschlecht, kulturelle Prägung, die Beziehung zur behandelnden Person, sogar die Frage, ob gerade jemand mit im Raum sitzt.

Das bedeutet konkret: Die Schmerzskala misst nicht den Schmerz. Sie misst die Expression des Schmerzes. Und Expression ist ein eigenständiger, modulierbarer Vorgang, kein direkter Durchreicher der Wahrnehmung.

Ein Beispiel, das genau das zeigt

Ich hatte das kürzlich in einem Reel aufgegriffen, weil es den Punkt so gut illustriert. Frauen berichten in Studien häufiger von chronischen Schmerzen, geben bei vergleichbarem Reiz früher Schmerz an und beschreiben ihn im Schnitt als intensiver als Männer. Auf den ersten Blick liest sich das wie „Frauen sind empfindlicher“. Aber genau hier lohnt sich der Blick in den Raum zwischen Wahrnehmung und Äußerung.

Männer, die besonders stark in einer klassisch maskulinen Rolle sozialisiert sind, berichten nachweislich weniger Schmerz. Nicht, weil sie weniger fühlen, sondern vielleicht weil ihnen früh vermittelt wurde: Verletzlichkeit zeigen gilt als unmännlich. Was auf den ersten Blick wie ein reines „Frauenthema“ aussieht, könnte also genauso gut ein stilles Männerthema sein, mit Folgen bis hin zu Depression und erhöhtem Suizidrisiko, wenn Schmerz und emotionale Belastung systematisch heruntergeschluckt statt geäußert werden.

Dazu kommt ein zweiter Faktor, der nichts mit Expression zu tun hat, sondern mit dem ersten Raum: Die Schmerzforschung war über Jahrzehnte fast ausschließlich an männlichen Körpern orientiert, Frauen wurden bis 1977 routinemäßig aus Medikamentenstudien ausgeschlossen. Ergebnisse, die an Männern gewonnen wurden, wurden einfach auf Frauen übertragen. Und drittens gibt es tatsächliche biologische Unterschiede, Hormone, unterschiedliche Endorphinausschüttung, sogar unterschiedliche zelluläre Mechanismen etwa bei der Mikroglia im Immunsystem, die Schmerzverarbeitung bei Männern und Frauen über teils andere Wege laufen lassen.

Die Skala ist nicht nutzlos

Bevor jetzt der Eindruck entsteht, ich würde die Schmerzskala für Schrott erklären: Das ist nicht der Punkt. Eine Sieben ist immer noch eine wertvolle Information. Sie sagt uns etwas über den Verlauf bei derselben Person über die Zeit, über die subjektive Belastung, über den Behandlungsbedarf aus Sicht des Patienten. Das ist alles real und alles relevant.

Was ich kritisiere, ist nicht die Skala selbst. Was ich kritisiere, ist die stille Annahme, eine Zahl auf dieser Skala sei ein objektiver Marker für Reizintensität oder gar für Gewebeschaden. Das ist sie nicht, und das war sie nie. Sie ist das Endprodukt einer Kette aus Reiz, Wahrnehmung und Äußerung, und in jedem Glied dieser Kette kann sich das Ergebnis verändern, ohne dass sich am ursprünglichen Reiz überhaupt etwas geändert hat.

Was das für unsere Arbeit bedeutet

Drei Konsequenzen, die sich direkt daraus ableiten lassen:

1. Wir sollten die Zahl im Kontext lesen, nicht isoliert. Eine niedrige Zahl bei jemandem, der stark auf Durchhalten sozialisiert ist, kann trotzdem auf ein relevantes Problem hindeuten. Eine hohe Zahl muss nicht automatisch für eine schwere strukturelle Schädigung sprechen.
2. Wir sollten Raum für Äußerung aktiv schaffen. Eine sichere therapeutische Beziehung senkt die Hürde, Schmerz überhaupt ehrlich zu benennen, unabhängig vom Geschlecht oder von der Rollenprägung des Patienten.
3. Und wir sollten bei der Interpretation von Studien und Zahlen genau diesen Unterschied mitdenken. Ein Datenpunkt zur berichteten Schmerzintensität ist eben nicht automatisch ein Datenpunkt zur tatsächlichen Reizintensität.

So schließen wir mal den Kreis

Zwischen Reiz und Wahrnehmung liegt ein Raum. Und zwischen Wahrnehmung und Äußerung liegt noch ein zweiter. Beide sind gefüllt, mit Aufmerksamkeit, Emotionen, Erfahrung auf der einen Seite, mit Sozialisation, Rollenbildern und Kontext auf der anderen. Macht das die Schmerzskala unbrauchbar? Nein. Aber sie verdient, mit etwas mehr Vorsicht genossen zu werden, als eine einzelne Zahl auf einem Blatt Papier das normalerweise bekommt. Wenn der Artikel bei dir etwas ausgelöst hat, schreib mir gern. Ich freue mich auf den Austausch. Und übrigens, hier wird es bald einige coole Neuigkeiten geben. Wenn du dabei sein möchtest, dann schalte unbedingt auch auf dem offiziellen EDUPAIN-Kanal auf Insta ein. Bis zum nächsten Blog in ein paar Wochen!